Wniosek przyłącze do sieci wodociągowo-kanalizacyjnej
Bierutów, dnia ................. .2015 r.
WNIOSKODAWCA:
.......................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
(Imię i Nazwisko, adres do korespondencji)
Telefon kontaktowy .................................................
Zakład Gospodarki Komunalnej
w Bierutowie
ul. Zielona 4a
56-420 Bierutów
WNIOSEK Nr ........... / KW /2015
określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci
wodociągowej / kanalizacyjnej2
I. Na podstawie § 15 Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków (Dz. Urz. Woj. Dolnośląskiego Nr 225, poz. 3807) wnoszę o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci:
- wodociągowej - zapotrzebowanie wody -...................... (m3/d) ................... (l/s)
- kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków -.......................... (m3/d)
- kanalizacji deszczowej - ilość ścieków -........................ (l/s)
dla nieruchomości położonej przy ul. .................................................................. w .......................................................... (działka geodezyjna nr ..................................................)
II. Pozostałe informacje istotne dla wydania warunków technicznych: (np. czy zabudowa jednorodzinna czy wielorodzinna, czy budynek istniejący czy nowoprojektowany, charakterystyka prowadzonej działalności, charakter ścieków itp.) ................................................................................ ........................................................................................................................................................
III. Oświadczam, że jestem ....................................... nieruchomości opisanej w pkt I wniosku na podstawie ...................................... i w załączeniu przedkładam odpis tego tytułu prawnego.
IV. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż w przypadku braku osobistego odebrania warunków w terminie do dnia ......................., zostaną przesłane drogą pocztową w terminie ....................
V. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego wniosku.
......................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy
lub pełnomocnika)
Załączniki:
1.Mapa sytuacyjno – wysokościowa w skali 1:500 (do celów projektowych - kopia)
2.Wypis z rejestru gruntów
3.Decyzja lokalizacyjna(w przypadku posiadania)
4.Tytuł prawny
5.Pisemne zgody właścicieli nieruchomości, zarządcy dróg na wejście w teren celem wykonania przyłącza
