Oświadczenie

UWAGA:  Numer  wniosku nadany  zostanie  przez  ZGK  w  Bierutowie

.............................................. 

                                                                                                                        (miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE

                Jako właściciel nieruchomości gruntowej działka nr ...................... obręb ................................. j. ewid. .............................. w związku z ..................................................................................................... wyrażam zgodę na nieodpłatne zainstalowanie i pozostawienie w moim gruncie przewodu przyłącza wodociągowego/kanalizacyjnego* zgodnie z załączonym planem zagospodarowania terenu oraz pozostawienie pasa terenu wolnego od zadrzewienia o szerokości min. 1 m licząc od krawędzi przewodu (w obie strony). Jednocześnie zobowiązuje się do zapewnienie dostępu dla ekip remontowych celem prowadzenia prac eksploatacyjno - awaryjnych na przyłączu z zastrzeżeniem, że  po zakończeniu robót inwestor jest zobowiązany do przywrócenia terenu do stanu pierwotnego na własny koszt.

.....................................................

                                                                                                (czytelny podpis właściciela)

* niepotrzebne skreślić

________________________________________________________________________________________

UWAGA: WSKAZANE JEST NOTARIALNE POŚWIADCZENIE PODPISU WŁAŚCICIELA