Przejdź do głównej treści Przejdź do wyszukiwarki
Zakład Gospodarki Komunalnej w Bierutowie

Wniosek przyłącze do sieci wodociągowo-kanalizacyjnej

Bierutów, dnia ................. .2015 r.

 

WNIOSKODAWCA:                                                                                                     

.......................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

 (Imię i Nazwisko, adres do korespondencji)

 

Telefon  kontaktowy .................................................

 

                                                                                                                                                                                                              Zakład Gospodarki Komunalnej

w Bierutowie

ul. Zielona 4a

56-420 Bierutów

 

WNIOSEK Nr ........... / KW /2015

określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci
wodociągowej / kanalizacyjnej2

 

I. Na podstawie § 15 Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków (Dz. Urz. Woj. Dolnośląskiego Nr 225, poz. 3807) wnoszę o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci:

  • wodociągowej - zapotrzebowanie wody -...................... (m3/d) ................... (l/s)
  • kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków -..........................  (m3/d)
  • kanalizacji deszczowej - ilość ścieków -........................  (l/s)

dla nieruchomości położonej przy ul. .................................................................. w .......................................................... (działka geodezyjna nr ..................................................)

 

II. Pozostałe informacje istotne dla wydania warunków technicznych: (np. czy zabudowa jednorodzinna czy wielorodzinna, czy budynek istniejący czy nowoprojektowany, charakterystyka prowadzonej działalności, charakter ścieków itp.) ................................................................................ ........................................................................................................................................................

 

III. Oświadczam, że jestem ....................................... nieruchomości opisanej w pkt I wniosku na podstawie ...................................... i w załączeniu przedkładam odpis tego tytułu prawnego.

 

IV. Oświadczam,  że zostałem poinformowany, iż w przypadku braku osobistego odebrania warunków w terminie do dnia ......................., zostaną przesłane drogą pocztową w terminie ....................

 

V. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego wniosku.

           

 

 

                                                                                                                                                                                                                             ......................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                 (czytelny podpis wnioskodawcy

lub pełnomocnika)

 

Załączniki:

1.Mapa sytuacyjno – wysokościowa w skali 1:500 (do celów projektowych - kopia)

2.Wypis z rejestru gruntów

3.Decyzja lokalizacyjna(w przypadku posiadania)

4.Tytuł prawny

5.Pisemne zgody właścicieli nieruchomości, zarządcy dróg na wejście w teren celem wykonania przyłącza

 

Pogoda

Zegar

Kalendarium

Rok wcześniej Miesiąc wcześniej
Grudzień 2019
Miesiąc później Rok później
Pon Wt Śr Czw Pt Sb Nie
25 26 27 28 29 30 1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31 1 2 3 4 5

Imieniny