Oświadczenie
UWAGA: Numer wniosku nadany zostanie przez ZGK w Bierutowie
..............................................
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
Jako właściciel nieruchomości gruntowej działka nr ...................... obręb ................................. j. ewid. .............................. w związku z ..................................................................................................... wyrażam zgodę na nieodpłatne zainstalowanie i pozostawienie w moim gruncie przewodu przyłącza wodociągowego/kanalizacyjnego* zgodnie z załączonym planem zagospodarowania terenu oraz pozostawienie pasa terenu wolnego od zadrzewienia o szerokości min. 1 m licząc od krawędzi przewodu (w obie strony). Jednocześnie zobowiązuje się do zapewnienie dostępu dla ekip remontowych celem prowadzenia prac eksploatacyjno - awaryjnych na przyłączu z zastrzeżeniem, że po zakończeniu robót inwestor jest zobowiązany do przywrócenia terenu do stanu pierwotnego na własny koszt.
.....................................................
(czytelny podpis właściciela)
* niepotrzebne skreślić
________________________________________________________________________________________
UWAGA: WSKAZANE JEST NOTARIALNE POŚWIADCZENIE PODPISU WŁAŚCICIELA